Еще недавно тема фертильности была исключительной прерогативой уролога, а главной задачей онколога являлось сохранение жизни. Но сегодня врачи задумались о качестве жизни пациентов с онкозаболеваниями.

Врачебное сообщество наконец услышало проникновенные слова онкопациентов о том, что им дорога не только собственная жизнь. При этом они хотели бы решить вопрос о собственной фертильности и найти возможность продлить свой род.

О чем говорит статистика

Сегодня на учете по поводу онкологических заболеваний в России находятся 2,6 миллионов больных, что составляет 1,6% населения страны. Количество онкологических больных репродуктивного возраста составляет 19,5% от общего числа заболевших. В 2013 году в Российской Федерации количество впервые в жизни выявленных случаев злокачественных новообразований составило 535 877 (это около 250 тысяч пар): прирост данного показателя в сравнении с 2012 годом составил 1,9%. А ведь у этих пар могли бы родиться 250 тысяч детей…

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями больных репродуктивного возраста (20-30 лет) онкологи выделяют гемобластозы (32,7%), злокачественные опухоли молочной железы (9,5%), рак шейки матки (6,6%), рак щитовидной железы (6,4%), рак яичка (1,5%).

Каков же возраст онкобольных? 15% пациентов с впервые выявленным диагнозом рака — моложе 55 лет, из них 26% — моложе 20 лет. И они хотят не только жить, а жить в семьях с детьми… При этом критерий 5-летней выживаемости у онкологических больных моложе 15 лет приближается к 75%, а для тех же пациентов в возрасте до 54 лет этот показатель равен 61%.

Поэтому онкологи сегодня говорят об онкофертильности — сохранении репродуктивной функции у людей с ранее диагностированным онкологическим заболеванием любой локализации.

Что может снижать мужскую фертильность

В первую очередь, это гематологические злокачественные новообразования, среди которых — болезнь Ходжкина, Неходжкинская лимфома и лейкоз. Кстати, онкологи обращают внимание, что исследование фертильности после полового созревания мужчин, получавших лечение по поводу острого лимфобластного лейкоза (рак лимфоидной линии клеток крови, характеризующийся развитием большого количества незрелых лимфоцитов) в детстве или юности между 1970 и 1980 годами, показало, что ни у кого из них не наблюдалось нормозооспермии – то есть нормальных показателей спермограммы.

Серьезно повлиять на фертильность также способны тотальное облучение перед пересадкой костного мозга у больных лейкемией (инфертильность составляет около 80%), хирургическое лечение при раке простаты и раке яичка, лучевая терапия при раке простаты, сочетание химиотерапии и лучевой терапии.

Говоря о фертильности, врачи, конечно в первую очередь думают о сперматогенезе – процессе созревания мужских половых клеток. Он представляет собой долгий путь постепенной дифференцировки, в результате которой из крупных, неподвижных стволовых клеток получаются маленькие, мобильные, терминально дифференцированные сперматозоиды.

Факторы, которые могут повлиять на сперматогенез и испортить «мужскую историю»:

• опухолевый процесс, ведь он способен вызвать транзиторную опухоль-ассоциированную азооспермию — временное отсутствие сперматозоидов. Чаще всего такой процесс наблюдается у пациентов с Лимфомой Ходжкина, Неходжкинской лимфомой, острым лимфобластным лейкозом и опухолями яичка;
• хирургическая операция может влиять на фертильность мужчины, вызывая анатомические и сосудистые проблемы — к примеру, ретроградную эякуляцию (когда когда сперма из яичек, которая будет эякулирована через уретру, перенаправляется в мочевой пузырь) или другие нарушения эякуляции.

Как лучевая и химиотерапия влияют на женскую и мужскую фертильность

Любой из методов лечения, который проводится женщинам с онкологией, оказывает повреждающее действие на репродуктивную сферу. При лучевой терапии возможен некроз примордиальных фолликулов, заложенных в яичниках с момента рождения: это ведет к снижению овариального резерва, преждевременной менопаузе и полной стерилизации.

Химиотерапия тоже оказывает выраженное воздействие: она способна привести к неконтролируемому апоптозу (гибели клеток), нарушению межклеточных связей и созревания примордиальных фолликулов, деструкции в ядрах клеток прегранулезы примордиальных фолликулов. Все это в результате приводит к развитию бесплодия у женщин в 30-70% случаев (по разным данным исследований).

Лучевая нагрузка на сперматогенез мужчины тоже была неоднократно исследована. В частности, выяснилось, что облучение целевых участков, расположенных на удалении от яичек (кора головного мозга, участки выше диафрагмы) приводят к незначительной лучевой нагрузке. Облучение парааортальных лимфатических узлов приводит к лучевой нагрузке на яички, соответствующей 0,1-0,2 Гр (доза излучения, измеренная в греях — Гр, представляет собой количество энергии, поглощаемое единицей массы ткани). А вот лучевая терапия области малого таза вызывает критическое воздействие на гаметогенез и приводит к лучевой нагрузке от 0,5 до 2 Гр. Кроме того, высокую нагрузку гонады испытывают при подготовке к трансплантации костного мозга и облучении яичек при опухолевом процессе.

Радиация является единственным типом воздействия, которое вызывает реципрокные хромосомные транслокации в стволовых гаметах. Причем, эти хромосомные аномалии способны передаваться потомству. Результаты исследований указывают на потенциальное наличие значимых генетических рисков, если зачатие или криоконсервация спермы происходит во время цитотоксической терапии. Структурные нарушения гамет могут иметь место на протяжении 5 лет после окончания химио- или лучевой терапии. Причем при тотальном облучении перед трансплантацией костного мозга (1-3 Гр) азооспермия составляет около 90% . И лишь при снижении лучевой нагрузки до 1 Гр происходит снижение концентрации качества сперматозоидов на 1-2 года.

У женщин при лучевой нагрузке в 4 Гр происходит гибель 50% фолликулов в яичниках, при нагрузке 4-6 Гр функции яичников отключаются у женщин во время пременопаузы, а в репродуктивном возрасте до 40 лет — при суммарной лучевой нагрузке 20 Гр.

Как влияют на сперматогенез противоопухолевые препараты

Противоопухолевые препараты могут вызывать повреждение структуры ДНК сперматозоидов, а также наследуемые мутации. И поскольку мутации сперматозоидов способны происходить на протяжении нескольких месяцев, следует помнить об этом при создании банка спермы после прохождения курса химиотерапии.

Какое влияние оказывают конкретные средства?

• Алкилирующие препараты (циклофосфамид, ифосфамид, кармустин) приводят к доказанной азооспермии и временно снижают концентрацию сперматозоидов.
• Препараты платины (карбоплатин, цисплатин, оксалиплатин) — к длительной азооспермии и нарушению продукции сперматозоидов, при этом возможны необратимые нарушения. Антиметаболиты (флударабин, метотрексат, гемцитабин) — к временному снижению продукции сперматозоидов, при котором возможны непрогнозируемые эффекты, возможны и хромосомные аберрации.
• Цитотоксические антибиотики (блеомицин, доксорубицин, митомицин) приводят к длительной азооспермии и нарушениям структурной организации хромосом.
• Растительные алколоиды (винбластин, винкристин, паклитаксел, доцетаксел) — к тестикулярной дегенерации.

И поскольку нарушения сперматогенеза происходят в 50% случаев после завершения лечения онкобольного, криоконсервацию спермы стоит воспринимать как стандартную процедуру у онкобольных репродуктивного возраста. Но стоит также помнить, что при наличии злокачественных заболеваний вопрос о возможности использования вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ и других) решается только на основании заключения врача-онколога. Об этом сказано в Приказе Минздрава от 30 августа 2012 г. № 107н.

11 витаминов и минералов, которые повышают фертильность

Как стать родителем здорового ребенка?

Игорь Сосновский, онкоуролог, д. м. н., заведующий отделением онкоурологии ГБУЗ КОД № 1 (г. Краснодар) 

У мужчин методами сохранения фертильности с помощью вспомогательных репродуктивных технологий перед проведением противоопухолевой терапии являются криоконсервация эякулята, сперматозоидов, ткани яичка — весь этот материал хранят в криобанке.

У женщин криоконсервации подвергают незрелые и зрелые ооциты, эмбрионы и ткани яичника. Регламентированных сроков хранения замороженного материала для зачатия в мире пока нет, но в ряде стран они ограничены 5 годами. Правда, в Израиле известны случаи успешного наступления беременности после 12-летнего хранения эмбрионов, а в Великобритании в 2002 году зафиксирован случай рождения ребенка после 21 года криоконсервации спермы.

Кроме того, существуют и органосохраняющие методы для женщин с онкологией. Одна из них — операция по транспозиция яичников: органы «подвешивают» выше места естественного расположения с целью уберечь от предстоящей лучевой терапии. Операция показана пациенткам фертильного возраста с ранними формами рака, при которых планируется проведение лучевой терапии на область малого таза. После транспозиции яичников примерно у 85% пациенток в возрасте до 40 лет сохраняется регулярный овуляторный цикл.

Другой вариант — применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона до или во время химиотерапии. На сегодня это единственный доступный класс препаратов, способных защитить функцию яичников при проведении химиотерапии у онкологических больных. При их использовании яичники переходят в состояние функциональной паузы. Эффект «вспышки», вызываемый агонистами ГнРГ, длится около недели, поэтому их принимают за неделю до начала химиотерапии. В многочисленных исследованиях было показано уменьшение повреждающего действия химиотерапии на яичники при применении агонистов ГнРГ. 

Кстати, заготовить половые клетки методом криоконсервации можно не только онкологическим пациентам, но и всем, кто желает защитить возможность рождения здоровых детей от непредсказуемых случайностей, которыми могут быть и травмоопасный спорт, и служба в «горячих точках», и другие ситуации.

Источник