Бесплодие: какую роль играет женщина, а какую – мужчина (и что предлагает современная медицина)
Эта тема волнует не только пациентов, но и врачей. По данным ВОЗ, распространенность этой проблемы в мире составляет порядка 15%.
Если взглянуть на график, представленный в крупном эпидемиологическом исследовании экспертов отдела демографии ООН по поводу динамики рождаемости с 1950 по 2010 годы, можно увидеть в нем картинку «съезда с горнолыжного склона».
Начиная с 1990 года, рождаемость катастрофически упала не только в России, но и во всем мире.
С чем связано мужское бесплодие
В соответствии с российской статистикой, около четырех с половиной миллионов пар в нашей стране страдают от бесплодия. Причем, лишь половина случаев невозможности зачатия связана с бесплодием женщины.
Около 30-40% приходится на мужской фактор бесплодия и еще 20-30% — на сочетанный, то есть мужской и женский.
Мужским бесплодием считают неспособность созревшего мужского организма к оплодотворению. Чтобы оплодотворение прошло удачно и зародыш развился, нужны определенные условия в организме мужчины: качественные сперматозоиды, успешный сперматогенез, нормальная эякуляция и проявление активности сперматозоидов после выхода из мужских половых путей для слияния с яйцеклеткой. Но, прежде чем поставить диагноз, врач определяет — врожденный или приобретенный характер имеет бесплодие у мужчины.
- Иммунологическое бесплодие у мужчин может возникнуть в результате травм, хирургических операций, при воспалительных процессах в мошонке.
- Причиной эндокринного бесплодия обычно являются недостаточное продуцирование тестостерона, расстройства сперматогенеза, патологии головного мозга, патологии яичек.
- Диагноз идиопатического бесплодия ставят пациенту, у которого не удалось найти причину проблемы.
При этом врачи утверждают, что причины мужского бесплодия могут возникать еще на стадии закладки эмбриона мужского пола, на 6-7 неделе беременности матери. Именно с этого момента мужской организм становится уязвимым для воздействия неблагоприятных факторов образа жизни. На эти факторы (курение, недостаток сна и отдыха, избыточная масса тела, работа на вредном производстве, хронический стресс) андрологи обращают особое внимание. Ведь в клинической практике все чаще встречаются пациенты со сперматозоидами отличного качества и высокой подвижностью, но имеющие проблемы с акросомной реакцией (реакция активации сперматозоида), которая приводит к бесплодию.
Если исключить вредные привычки, стрессы и другие неблагоприятные факторы из жизни российских мужчин, количество пациентов с идиопатическим бесплодием сократится до 10-15%.
Новое и полезное в диагностике
Исследования последних лет показывают, что от репродуктивного здоровья мужчины зависит не только возможность зачатия, но и вынашивание беременности. Также врачи осознали, что для лечения мужского бесплодия недостаточно одного анализа (спермограммы), и в ряде случаев пациенту необходимо провести дополнительные тесты.
Нидерландский натуралист, конструктор микроскопов, основоположник научной микроскопии Антони Ван Левенгук впервые увидел сперматозоиды в 1677 году и назвал их «живчиками».
Сегодня для изучения параметров спермограммы (внешних характеристик сперматозоидов, оценки их количества и подвижности) специалисты пользуются световыми микроскопами, которые позволяют заглянуть внутрь сперматозоида и оценить его «состоятельность» в цепочке фрагментации ДНК, определить число анеуплоидий (когда количество хромосом в какой-то паре нарушено), оценить точечные мутации в самих сперматозоидах.
Конечно, такой тест пока нельзя назвать рутинным по причине его высокой стоимости. Но все же — за ним будущее.
Пока же для исключения фактора мужского бесплодия врачи повсеместно используют обычный тест — базовую спермограмму, которая дает ориентировочную картину. И если андролог видит нормативные параметры спермограммы, он не станет рекомендовать пациенту провести микробиологический тест.
При превышении уровня лейкоцитов в эякуляте (более 1 млн/мл) врач скорее всего назначит и микробиологическое (культуральное) исследование эякулята, и молекулярно-биологическое исследование спермы на хламидии, микоплазму, уреаплазму, микоплазму хоминис — чтобы исключить инфекции, передающиеся половым путем.
При инфекционно-воспалительных заболеваниях урогенитального тракта обычно применяется стандартный микробиологический посев.
А что у них?
За рубежом основной технологией исследования является высокопроизводительное секвенирование ДНК нового поколения (Next-Generation Sequencing, NGS): технология помогает определить генетическую причину многих заболеваний и персонализировать лечение пациентов. Секвенирование определяет точный порядок расположения нуклеотидов (A, G, C и T) в молекуле ДНК: это полностью автоматизированный процесс, который выполняется на специальных приборах — секвенаторах. Но этот весьма дорогостоящий метод эффективен только при диагностировании хронических и рецидивирующих инфекций.
В России используется метод ПЦР-диагностики в режиме реального времени: его применяют при исследовании скрытых, трудно диагностируемых инфекций. Есть и специальные тесты для мужчин и женщин. Мужская версия теста под названием «Андрофлор» анализирует биоматериал из возможных мест локализации возбудителя: например, при уретрите делается соскоб из уретры, для выявления причин простатита, мужского бесплодия, при патологических результатах спермограммы и мониторинга терапии воспалительных заболеваний необходимо сдать эякулят, секрет простаты и соскоб из уретры.
Аналогичный анализ для женщин носит название «Фемофлор».
ДНК-фрагментация сперматозоидов: почему этот тест является показательным для мужчины
Фрагментация ДНК — это определение процентного содержания сперматозоидов с нарушенной целостностью молекулы ДНК. Фрагментация ДНК может быть повышена у мужчин, страдающих патозооспермией (когда количественные или качественные показатели эякулята не соответствуют нормативным значениям), но также и при нормозооспермии.
Именно такую картину наблюдают андрологи при идиопатическом бесплодии: параметры спермы у пациента в норме, и супруги ожидают зачатия. Но оно не наступает, а впоследствии врач видит причину — высокая фрагментация ДНК сперматозоидов. Также она может быть повышена у пар с привычным невынашиванием беременности — тем, у кого было две и более потерь плода.
По этой причине эксперты называют ДНК-фрагментацию независимым индикатором мужской фертильности и репродуктивных потерь.
Помимо этого теста, есть еще скрининг на анеуплоидии: это метод флуоресцентной гибридизации (FISH), позволяющий подсчитывать количество и расположение крупных фрагментов хромосом. Этот тест — не из разряда рутинных, и назначают его крайне редко: когда фрагментация ДНК в норме и зачатие наступает, но затем пара по необъяснимым причинам теряет беременность. Этот тест проводят в двух лабораториях Москвы, стоимость его довольно высока.
Связаны ли простатит и бесплодие
Связь есть, но не любой простатит ведет к бесплодию, поэтому специалисты разделяют простатит на абактериальный и бактериальный. По поводу бактериального простатита существует немало исследований, доказывающих связь хронического воспаления из-за бактерий с нарушением способности к зачатию у мужчин. К примеру, в исследованиях, которые оценивали влияние уреаплазм на сперматозоиды, было показано, что на фоне наличия этого микроорганизма снижалась подвижность, повреждалась мембрана сперматозоида и изменялась структура хроматина (вещество ядра сперматозоида).
Некоторые пациенты полагают, что при наличии лейкоцитов в сперме или эякуляте им сразу навесят ярлык простатита. Но это не так. Конечно, лейкоцитоспермия обычно указывает на воспалительный процесс, а при дополнительном обнаружении повышенной продукции активных форм кислорода — на ухудшение качества спермы. Но даже при таких показателях опытный андролог не станет лечить пациента, который готовится к программе ЭКО. Ведь, назначив мужчине антибиотики, врач может еще больше ухудшить качество спермы (а лейкоциты необходимы для ее активации), что снизит эффективность процедуры ЭКО.
Лактобациллы — индикатор здоровья
Известно, что лактобактерии составляют около 90% микроорганизмов, живущих во влагалище женщины, поддерживая в нем необходимую кислотность. Но для мужчин, как и для женщин, эти микроорганизмы являются индикаторами здоровья, и в исследованиях эта связь особо подчеркивается. Так же, как и обратный эффект, связанный с приемом антибиотиков.
Максим Коршунов, андролог, уролог, доцент, к. м. н., заведующий отделением урологии Клиники «Смайл Элит»
В одном из недавних исследований изучалось влияние левофлоксацина на сперматогенез. Эксперимент был проведен на крысах, которым вводили этот антибиотик в различных концентрациях и затем делали гистологические срезы. После введения левофлоксацина у животных отмечалась атрофия сперматогенного эпителия, угнетение клеток Лейдига, достоверное повышение уровня гонадотропина (что говорит об ухудшении работы яичек из-за токсической нагрузки).
Стоит привести и клинический случай с моим пациентом, которому терапевтом был назначен прием левофлоксацина 500 мг в течение 28 дней в связи с диагнозом простатита. До приема антибиотика у мужчины наблюдалось небольшое снижение подвижности сперматозоидов. Но ко мне этот пациент пришел уже с морфологическими показателями спермограммы на уровне 0%.
Конечно, мужчина был шокирован, и мне пришлось его успокаивать тем, что эффект обратим. Тем не менее показатели морфологии у него нормализовались только через 3-4 месяца после окончания лечения. Поэтому всегда следует помнить, что антибиотики имеют как потенциальную пользу (только в случае их правильного назначения врачом!), так и потенциально значимый вред. Лично я к антибиотикам отношусь настороженно и назначаю их только по показаниям, когда это требуется.
«Психологическое бесплодие»: в чем его суть и как переписать свой родительский сценарий
Что нового в лечении бесплодия
Эндокринное бесплодие, связанное с дефицитом гормонов корректируется гормональной терапией — менопаузальной или рекомбинантной (для женщин), хорионическим гонадотропином (у мужчин).
Если необходима противовоспалительная терапия, грамотный доктор не будет торопиться назначать антибиотики. При чистом секрете в анализе он отдаст предпочтение НПВС и антиоксидантам, которые являются хорошей альтернативой антибактериальной терапии. Да и в некоторых исследованиях подчеркивается, что назначение НПВС (конечно, не в высоких дозировках и не на длительный срок) в комбинации с антиоксидантной терапией при лейкоцитоспермии позволяет снизить количество лейкоцитов и достичь спонтанных самостоятельных беременностей.
Если врач провел все исследования и не нашел причины бесплодия, его расценивают как идиопатическое. Электронная микроскопия эякулята позволяет андрологу сразу определить пациента, лечить которого бесполезно даже гонадотропинами. В этом случае доктор не тратит время и сразу направляет пару в профильное учреждение для проведения процедуры вспомогательных репродуктивных технологий — ЭКО или ИКСИ. Среди таких пациентов — мужчины с азооспермией, пары с длительным стажем необъяснимого бесплодия или потерь беременности. В клинике ВРТ им выполнят преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) — исследование эмбриона на наличие хромосомных аномалий и генетических заболеваний на раннем этапе развития, до переноса в полость матки.
В последнее время появились новые тенденции в терапии бесплодия — использование молекул с таргетным противовоспалительным действием, которые способны специфически воздействовать на репродуктивную ткань. В первую очередь, это регуляторные пептиды, которые дают необходимый набор пептидов именно тому органу, где нарушена их гармония.
Сегодня экзогенные пептиды рассматривают как средства для регуляции сперматогенеза и являются последним словом в современной андрологии.
